Global bütçe uygulamasına bakış

 Değerli Farmaskop okuyucuları; bu köşede çok uzun bir süredir mümkün olduğunca sağlık ve ilaç sektörüyle ilgili gündemdeki konuları ele almaya çalışıyorum. Bu sayıda, hem Sağlık Bakanlığı hem de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlık harcamalarının artış hızını yavaşlatmanın yollarından biri olarak tartışmaya açılan global bütçe uygulamasını ele almaya, bu köşenin elverdiği ölçüde avantaj ve dezavantajlarını dile getirmeye çalışacağım.

Global bütçe, en genel anlamıyla, belirlenmiş bir süre için belirlenmiş bir miktarda bütçenin, verilen hizmetin sayısı ile bağlantısı olmaksızın herhangi bir sağlık hizmeti sunucusuna tahsisi olarak tanımlanabilir. Bu sistemde politika belirleyiciler, belirledikleri (genellikle bir yıl) süre için bir harcama tavanı belirler ve bu süre içerisinde bu tavanın aşılmamasını beklerler. Sağlık harcamalarının tüm dünyada hızlı artışı, bu harcamaların önüne bir engel konması gereğini doğurmuş ve bazı ülkelerde hem birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında hem de hastanelerde global bütçe ile ödeme uygulamasına geçilmiştir. Bu ödeme türünün en önemli avantajı, harcamaların artış hızını yavaşlatması ve bütçe sınırları içerisinde kalmak koşulu ile hizmet sunucusuna verdiği hizmetlerde esneklik sağlaması olmuştur. Harcama tavanının önceden belirlenmiş olması, harcamaların kontrol altına alınmasına yardımcı olmakla birlikte, uygulamanın yapıldığı hemen her ülkede bu bütçe sınırlarının aşıldığı görülmüştür. Bu durumda ortaya çıkan önemli bir soru, belirlenen sınırın üzerine çıkan sağlık harcamalarının kim tarafından karşılanacağıdır. Politika belirleyicilere göre, sınır aşımı durumunda, hizmet sunucusu sorumlu tutularak aşan bütçenin önemli bir bölümünü üstlenmesi gerekmektedir. Bu durumda sağlık hizmetlerinde finansal risk, geri ödeme kurumundan hizmet sunucusuna kaydırılmaktadır.

Kamu açısından, sağlık harcamalarını kontrol altına alma ve finansal riskin hizmet sunucusuna kaydırılması avantajlarına karşın global bütçenin toplum sağlığı açısından önemli olabilecek istenmedik sonuçları da ortaya çıkabilir. Böyle bir sistemde, hizmet sunucusu kaçınılmaz olarak verilen hizmetlerin hacmi ve türünde ekonomi yaratmaya çalışacaktır. Burada hizmet sunucusunun en önemli motivasyonu, elde ettiği gelir ile karşılaştırıldığında kendi çıkarlarını maksimize etmektir. Elbette hizmet sunucusunun bunu, kaynakları daha verimli kullanarak gerçekleştirmesi durumunda bu istenen bir sonuçtur. Ancak daha az ya da daha düşük kaliteli hizmet vererek bütçe sınırları içerisinde kalma olasılığı da sıklıkla başvurulan ve toplum sağlığı açısından istenmeyen sonuçlar doğuran yöntemlerden biri olabilir. Örneğin hastaneler, kurumlarına yüksek maliyete neden olacağını öngördüğü hastaları kabul etmeyebilir. Böyle bir durumda hastaların sağlık hizmetlerine erişimi olumsuz yönde etkilenebilir.

Bilindiği gibi, son dönemde SGK, Sağlık Bakanlığı hastanelerine global bütçe yöntemi ile ödeme yapmakta ve bu uygulama, her iki kurum yetkilileri tarafından da pozitif yönleri ile gündeme getirilmektedir. Yine son dönemlerde hız kazanan sağlık harcamalarının kontrol altına alınması tartışmaları çerçevesinde, bu uygulamanın özel hastanelerin verdiği hizmetler ve ilacı da kapsayacak şekilde yaygınlaştırılması yönünde de tartışmalar yapılmaktadır. Her ne kadar şu anda bu uygulamadan vazgeçilmiş gibi görünse de, gelen sinyaller önümüzdeki dönemlerde bu tartışmanın daha yoğun olarak yapılacağını ve kamu otoriteleri ile sektör arasında bir uzlaşma arayışına gidileceğini göstermektedir. Burada en büyük kaygım, geçen sayıdaki yazımda üzerinde durduğum gibi, kontrollü ve stratejik kararlar almak yerine yangın söndürme mantığı ile yeni bir uygulamaya geçerek uygulamanın pozitif yanlarını öne çıkaracak, negatif yönlerini kontrol altına alacak mekanizmaların kurulmamasıdır. Öncelikli olarak kamu, böyle bir ödeme sisteminde verilen hizmetin kalitesini etkili bir şekilde kontrol etmesi gerektiğinin farkında olmalıdır. Bütçe rakamını belirlemek ve bütçe aşımı durumunda harcamaların ne ölçüde ve hangi taraflarca karşılanacağını belirlemek global bütçe uygulamasının belki de en kolay aşamalarıdır. Böyle bir modelde sağlık hizmetlerinin kullanımı ve maliyetlerine ilişkin çok ciddi veri ihtiyacı vardır ve sistem sürekli kontrolü gerektirmektedir. Sağlık hizmeti veren personelin niteliği, yeterliliği, kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin özellikleri, hastaya yapılan işlemlerin kalitesi gibi konular kamu otoriteleri tarafından kontrol edilmediği takdirde global bütçe uygulamasının topluma maliyeti öngörüldüğünden daha yüksek olabilir. Elbette bu kontrol mekanizmalarını kurmanın da bir maliyetinin olduğu unutulmamalıdır.

İlaç harcamalarını kontrol altına almak için global bütçe uygulamasına geçilmesinde ise göz önüne alınması gereken en önemli konulardan biri, ilaç talebini yapan hekimlerin reçete alışkanlıkları ve bilgilerinin nasıl kontrol edileceğidir. İlaç bütçesinden sadece hizmeti asıl talep eden hekimi değil, ilaç üreticilerini sorumlu tutmak ya da ilaç reçete edenlerin reçeteleme davranışlarını kontrol etmemek, bu sektörde global bütçe uygulamasına geçmeden önce düşünülmesi gereken konulardan sadece biridir.