Terapötik eşdeğerlik mi terapötik alternatifler mi?
Bir taraftan; hükümetler sağlık harcamaları konusunda duyarlılık göstermekte ve ilaç harcamalarını kısıtlamayı bütçe hedeflerine ulaşmada en kolay araç olarak görmekte; diğer taraftan, ilaç sanayi Ar-Ge üzerine yaptıkları yatırımların yeterince ödüllendirilmesini istemekte ve hastaların (ve hekimlerin) yeterli tedavi seçeneğine sahip olmaları gereğini savunmaktadırlar. İlaç pazarının tam olarak çalışmadığını düşündürecek yeterli nedenler oluştuğunda, maliyetler ile çeşitli sağlık bakım uygulamalarının topluma yansımasını belirlemek için ekonomik değerlendirme mekanizmaları harekete geçirilmiştir. Geri-ödeme politikalarından en sık başvurulanı referans ilaç programları (RİP)’dır. RİP programları en çok Almanya, Kanada ve Hollanda gibi kamu kaynakları ile finanse edilen ve asgari fiyat görüşmelerinin olmadığı veya en az seviyede olduğu sağlık bakım sistemlerinde yaygındır. Piyasa güdümlü sağlık ekonomilerinde, ilacı geri-ödeyen kurum ile ilaç üreticileri arasındaki, çoğunlukla indirim şeklinde yapılan ikili fiyat görüşmeleri, ilaç harcamalarının kontrolü açısından daha önemli bir rol oynamaktadır. İndirimin boyutu, genellikle, sunulan planın pazar gücüne ve alternatif ilaçlar ile jeneriklerin varlığına bağlıdır. Ülkemizde eşdeğer ilaç uygulaması; temelde, sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etkin maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları, diğer bir deyişle farmasötik açıdan eşdeğer ilaç arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanmaktadır (Ancak şunu da vurgulamakta yarar vardır ki zaman zaman bu durumun dışında uygulamaların söz konusu olduğu da bir gerçektir). Bu çerçevede eşdeğer ilaç gruplarının her birinde indirim oranları uygulanmak suretiyle, ilaçların indirimli kutu fiyatı bulunarak, bu fiyat üzerinden gruba dâhil ilaçların ortak en küçük birimi başına düşen indirimli birim bedel hesaplanmaktadır. İndirimli bedeller karşılaştırılarak da eşdeğer ürün grubu için geçerli en ucuz birim bedel belirlenebilmektedir. Her ne kadar aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etkin maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları, diğer bir deyişle farmasötik açıdan eşdeğer ilaç arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanmaktaysa da ilaç geri ödemelerinde referans ilaç programları, bir ilaç grubu içindeki belirli ilaçların terapötik açıdan eşdeğer olduğu ve klinik olarak birbirlerinin yerini alabilecekleri, bu nedenle ortak bir geri ödeme seviyesi elde edilebileceği varsayımına dayanmaktadır. Bu nedenle, RİP’leri uygulayan ilaç planları, referans fiyat adı verilen geri ödenebilecek azami miktarı belirlemek suretiyle terapötik açıdan eşdeğer bir ilaç grubu içinden sadece daha ucuz ilaçları tam olarak karşılamaktadır. Bu aşamada, konuyu daha iyi anlayabilmek için bazı tanımların hatırlanmasında yarar vardır. İki farklı müstahzar aynı etkin maddenin veya maddelerin aynı miktarını aynı veya karşılaştırılabilir standartlara uyan farmasötik şekiller içinde içeriyorlarsa bunlar Farmasötik Eşdeğer’dir. Örneğin, 250 mg tetrasikilin içeren iki kapsül birbirlerinin farmasötik eşdeğeridir. Aynı etkin maddeyi içeren fakat tuz veya ester (tetrasiklin hidroklorür, 250 mg kapsül ile tetrasiklin fosfat, 250 mg kapsül), dozaj şekli (kinidin sulfat, 200 mg tablet ile kinidin sulfat kapsül) ve miktar (ampisilin 250 mg tablet ile ampisilin 500 mg tablet) bakımından farklılık gösteren ürünler birbirlerinin Farmasötik Alternatifleri’dir. Bir müstahzarın, etkililiği ve güvenliliği daha önce tespit edilmiş bir başka müstahzar ile aynı etkin maddeyi veya terapötik molekül kısmını içermesi ve aynı etkililik ve güvenliliği klinik olarak göstermesi durumunda bu iki ürün Terapötik Eşdeğer’dir. Pratikte tıbbi ürünler arasında terapötik eşdeğerliliği saptamada en uygun yöntem iki farmasötik eşdeğer veya alternatif ürünün biyoeşdeğer olduklarının gösterilmesidir. Aynı terapötik amaçla kullanılmalarına karşın içerdikleri etkin maddeleri farklı ilaçlar (hipertansiyon tedavisinde kullanılan anjiyotensin reseptör antagonisti (ARA), losartan ile bir beta-adrenerjik bloker olan atenelol) Terapötik Alternatif’tir. RİP’lerin etkililiği ve güvenliliği tümüyle, terapötik açıdan eşdeğer referans gruplar oluşturma yeteneğine bağlıdır. Dolayısıyla, bir grubun ne kadar dar veya geniş tanımlanacağı, hangisinin daha anlamlı etkileri olacağı konusunda başlangıçta karar verilmelidir. Bir grup, sadece terapötik eşdeğerleri (örn. sadece ARA’ları) içerecek şekilde dar olabildiği gibi teorik olarak tüm antihipertansifleri içerecek kadar geniş (terapötik alternatifler) olabilir. Bir referans gruba anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, adrenerjik reseptor blokerleri ve kalsiyum kanal blokerleri ve tiazidler gibi farklı antihipertansif grupların dahil edilmesi şeklindeki geniş bir sınıflandırmanın, ekonomik avantajı vardır ve bunların fiyatlarındaki büyük değişkenlikler, sağlık sigorta sistemleri için daha fazla tasarruf sağlayabilecektir. Yukarıda örneklenen antihipertansiflerin çoğunun terapötik açıdan eşdeğer olmaması nedeniyle kısıtlama olarak antihipertansifler arasında terapötik eşdeğerlik oluşturulamayacağı açıktır. Bu durumda, RİP politikasının, hipertansiyon tedavi kılavuz ilkeleri, örneğin JNC7 gibi, hızla karmaşık hale dönüşebilecek bir muafiyet kuralları dizisi geliştirmesi gerekecektir. Bu olgu, RİP mantığının en büyük güçlerinden biri sayılan kolay anlaşılabilirliğini azaltacak ve büyük karmaşaya neden olacaktır. Bunun aksine, referans gruplarının çok dar tutulması, her ne kadar sağladığı ekonomik avantajlar bakımından daha kısıtlı olacaksa da tıbbi yönden daha az anlaşmazlık ve karmaşa yaratacaktır.
Yukarıda açıklandığı gibi RİP’ler için referans gruplarda terapötik alternatiflerden kaçınılması kadar terapötik eşdeğerlik konusunda sağlam kanıtların bulunması da son derece gereklidir. Bu kanıtları yaratmak ve derlemek, yeni ilaçları ve mevcut ilaçlarla ilgili güncel kanıtları kapsayacak şekilde zamanında periyodik olarak yapılmalıdır. Sırf ekonomik kaygılar ve sağlık harcamalarında tasarruf düşüncesi ile yapılacak düzenlemeler, toplum sağlığını ciddi tehdit edecek; sonuçta sağlık sistemine, politika belirleyicilerine ve uygulayıcılarına güven sarsılacaktır.
